Ta strona używa plików cookies, zapisywanych i odczytywanych z Twojego urządzenia, w celu dostosowania naszych usług oraz treści zamieszczonych na stronie do indywidualnych potrzeb użytkowników i mierzenia ich zainteresowania. Korzystając z tej strony akceptujesz politykę cookies.

X
 
  • Kontrast
  • Motyw domyślny
  • Tryb nocny
  • Tryb wysokiego kontrastu
  • Font
  • Zmniejsz rozmiar tekstu
  • Domyślny rozmiar tekstu
  • Zwiększ rozmiar tekstu
2 pierwsze 4 ostatnie
logo kpo

CZP

Dokumenty do pobrania dla pacjentów

TAGI:

 

1.  Zasady udostępniania dokumentacji medycznej

2. Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej

3. Upoważnienie do odbioru dokumentacji medycznej

4.  Cennik za udostępnienie dokumentacji medycznej

 

5.  Upoważnienie do odbioru wyników badań - wzór
 pobierz
6.  Zgoda / brak zgody na przywrócenie na Listę oczekujących pobierz
7.  Wniosek o przywrócenie na Listę oczekujących pobierz
8.  Ankieta kwalifikująca do badania Profilaktyka Raka Płuc pobierz

 

Mając na uwadze zapewnienie poufności informacji dotyczących stanu zdrowia Pacjentów wprowadzone zostało do użytku, pisemne upoważnienie do odbioru wyniku badania rentgenowskiego przez inne osoby. Upoważnienie powinien pacjent przekazać osobie odbierającej wyniki jego badań, jeżeli nie jest w stanie osobiście ich odebrać. Upoważnienie może być wypisane na druku dostępnym w rejestracji ZDO, stronie internetowej Szpitala Powiatowego w Chrzanowie http://www.szpital-chrzanow.pl lub odręcznie, zawierające informacje, tak jak we wzorze.

 

Dokumenty niezbędne do przyjęcia pacjenta do Zakładu Opiekuńczo – Leczniczego (do pobrania):

1. Wniosek o wydanie skierowania do ZOL - POBIERZ
2. Skierowanie do ZOL - POBIERZ
3. Wywiad pielęgniarski i zaświadczenie lekarskie – POBIERZ
4. Karta oceny świadczeniobiorcy/wg skali Barthel2 – POBIERZ
5. Karta oceny świadczeniobiorcy/wg skali Glasgow – POBIERZ
6. Oświadczenie opłaty – POBIERZ
7. Wniosek udostępniania dokumentacji medycznej – POBIERZ
8. Wniosek o przyjęcie
9. Aktualny wynik badania HBs, antyHCV, RTG klatki piersiowej
10. Kserokopię historii choroby
11. Zgoda na objęcie opieką duszpasterską (wyznania katolickiego) – POBIERZ
12. Kwestionariusz oceny funkcjnowania społecznego pacjenta – POBIERZ
13. Zgoda na przetwarzanie danych osobowych - POBIERZ
14. Oświadczenie o braku odpowiedzialności za kosztowności nie złożone w depozycie - POBIERZ
15. Dodatkowe informacje dla Zakładu - POBIERZ
16. Warunki przyjęcia i odmowy przyjęcia do zakładu - POBIERZ 


oraz dla pacjentów ze skalą Barthel powyżej „0”
1. Zaświadczenie od psychiatry o stanie zdrowia (ew. leczeniu i stosowaniu leków)